Cirugía láser de próstata HoLEP: qué es y cómo funciona

HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) es una cirugía mínimamente invasiva que utiliza un láser de holmio para retirar el tejido prostático que obstruye el flujo de orina. A diferencia de técnicas más antiguas que raspan o vaporizan el tejido, HoLEP lo separa completo y lo extrae para su análisis. Las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU 2024) la consideran la técnica quirúrgica con mayores beneficios a corto, mediano y largo plazo para tratar la próstata agrandada (hiperplasia prostática benigna).

En este artículo explicamos en qué consiste el procedimiento, para quién está indicado, cuáles son sus ventajas, cómo es la recuperación y respondemos las preguntas más frecuentes que los pacientes hacen en consulta.

Para quién está indicada la cirugía HoLEP

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es el crecimiento no canceroso de la próstata. Es una condición muy común en hombres mayores de 50 años que, al crecer, puede comprimir la uretra y dificultar el paso de la orina. Los síntomas típicos incluyen:

• Chorro urinario débil o intermitente
• Dificultad para iniciar la micción
• Necesidad de levantarse varias veces por la noche para orinar (nocturia)
• Sensación de que la vejiga no se vacía completamente
• Urgencia urinaria o goteo al terminar
• En casos avanzados, retención urinaria (incapacidad para orinar, que requiere sonda)

Muchos pacientes controlan estos síntomas inicialmente con medicamentos. Sin embargo, cuando el tratamiento farmacológico no logra una mejoría suficiente, los síntomas afectan la calidad de vida de manera importante, o existen complicaciones como retención urinaria recurrente, la cirugía se convierte en la opción más adecuada.

HoLEP está indicada para hombres con HPB sintomática que no responde a medicamentos, independientemente del tamaño de la próstata. Esto último es particularmente relevante: mientras que otras técnicas tienen limitaciones de tamaño, HoLEP puede realizarse en próstatas pequeñas, medianas y grandes -- incluso aquellas que superan los 200 mililitros de volumen.

Cómo funciona la cirugía HoLEP: paso a paso

Es natural sentir inquietud antes de una cirugía. Conocer el proceso completo ayuda a llegar más preparado y con expectativas claras. A continuación se describe cada etapa desde la perspectiva del paciente.

Evaluación en consulta

Todo comienza con una consulta urológica completa. El médico revisa los síntomas, realiza un tacto rectal, solicita estudios de laboratorio (incluyendo antígeno prostático específico), un ultrasonido prostático para medir el tamaño de la glándula y una uroflujometría para evaluar el flujo urinario. Con estos datos se determina si HoLEP es la mejor opción para cada caso particular, o si existe una alternativa más apropiada.

Preparación antes de la cirugía

Una vez que se decide operar, se solicitan estudios preoperatorios estándar (análisis de sangre, electrocardiograma, radiografía de tórax) y se coordina con el médico tratante el ajuste de medicamentos anticoagulantes si el paciente los toma. El día de la cirugía, el paciente ingresa al hospital con un ayuno de 8 horas. El equipo de anestesiología evalúa al paciente y define el tipo de anestesia (regional o general).

El procedimiento

La cirugía se realiza a través de la uretra, sin incisiones externas en el abdomen. El urólogo introduce un instrumento llamado resectoscopio que contiene una fibra de láser de holmio. Con el láser se separan los lóbulos prostáticos de la cápsula quirúrgica -- como si se pelara una naranja por dentro. El láser sella los vasos sanguíneos al mismo tiempo, lo que reduce significativamente el sangrado.

El tejido separado se desplaza hacia la vejiga, donde un dispositivo llamado morcelador lo fragmenta para extraerlo. Todo el tejido retirado se envía a estudio patológico, lo cual es una ventaja importante: permite descartar la presencia de células malignas.

La duración del procedimiento varía según el tamaño de la próstata. En la mayoría de los casos toma entre 1 y 2 horas. Al finalizar se coloca un catéter urinario.

Después de la cirugía

El paciente permanece en observación hospitalaria. En la gran mayoría de los casos, el catéter se retira al día siguiente y, si la evolución es favorable, el paciente recibe el alta en 24 a 48 horas. El urólogo revisa personalmente la evolución antes de dar el alta.

Ventajas de HoLEP frente a otras técnicas

Existen varias opciones quirúrgicas para tratar la próstata agrandada. Las más conocidas son la resección transuretral de próstata (RTUP), la prostatectomía abierta y el láser verde (GreenLight). HoLEP presenta ventajas importantes frente a cada una:

• Sin límite de tamaño de próstata. La RTUP se recomienda generalmente para próstatas menores a 80 ml. Para próstatas más grandes, la única alternativa convencional es la cirugía abierta (con incisión abdominal). HoLEP elimina esta limitación: puede realizarse en próstatas de cualquier volumen, manteniendo las ventajas de un procedimiento mínimamente invasivo.
• Menor sangrado. El láser de holmio sella los vasos sanguíneos durante el procedimiento, lo que reduce la pérdida de sangre. Esto es especialmente relevante para pacientes que toman anticoagulantes o que tienen condiciones que aumentan el riesgo de sangrado.
• Estancia hospitalaria corta. La mayoría de los pacientes pueden irse a casa en 24 a 48 horas, mientras que la cirugía abierta requiere de 4 a 7 días de hospitalización.
• Retiro temprano del catéter. Con HoLEP, el catéter se retira habitualmente al día siguiente. En la RTUP suele permanecer 2 a 3 días, y en la cirugía abierta de 5 a 7 días.
• Menor tasa de recurrencia. Como HoLEP retira el tejido prostático de forma completa (enucleación), la probabilidad de que el tejido vuelva a crecer y obstruir es menor comparada con técnicas que solo eliminan parcialmente el tejido.
• Muestra para análisis patológico. A diferencia del láser verde, que vaporiza el tejido y lo destruye, HoLEP lo retira íntegro. Esto permite enviarlo a estudio para descartar hallazgos de interés, incluido cáncer en etapa temprana.

Las guías de práctica clínica de la EAU (2024) posicionan a HoLEP como la técnica con mayores beneficios para el tratamiento quirúrgico de la HPB, sustentado en evidencia clínica acumulada sobre su eficacia, seguridad y resultados a largo plazo.

Recuperación: qué esperar después de la cirugía

La recuperación tras HoLEP es uno de los aspectos que más preocupan a los pacientes. A continuación se describe el proceso habitual, aunque cada persona evoluciona de manera diferente.

Primeros días (1-3)

Tras el alta hospitalaria, el paciente puede experimentar ardor al orinar, urgencia urinaria y la presencia de sangre leve en la orina. Estas molestias son normales y se controlan con los medicamentos indicados. Se recomienda reposo relativo en casa, buena hidratación y evitar esfuerzos físicos.

Primera semana (4-7 días)

La mayoría de los pacientes pueden retomar actividades cotidianas ligeras, como caminar, salir de casa y realizar tareas sencillas. Las molestias urinarias van disminuyendo progresivamente. Se debe evitar cargar objetos pesados y la actividad física intensa.

Semanas 2 a 4

Puede persistir cierta urgencia urinaria leve o goteo ocasional mientras la zona cicatriza. Estos síntomas transitorios son frecuentes y suelen resolverse sin intervención adicional. En este periodo se puede retomar la actividad física moderada, siempre con indicación del urólogo. Se realiza la primera consulta de seguimiento.

Meses 1 a 3

La función urinaria se normaliza en la gran mayoría de los pacientes. La mejoría en el flujo urinario y la reducción de los síntomas suelen ser significativas. Se programan consultas de seguimiento para verificar los resultados y atender cualquier inquietud.

En términos generales, los pacientes reportan una mejoría notable en la calidad de su micción: chorro más fuerte, menor frecuencia urinaria, menos despertares nocturnos y desaparición de la sensación de vaciado incompleto.

Riesgos y posibles complicaciones

Como toda cirugía, HoLEP conlleva ciertos riesgos que deben conocerse antes de tomar una decisión. Es importante discutirlos abiertamente con el urólogo en la consulta preoperatoria.

• Incontinencia urinaria transitoria. Es la complicación más mencionada. Puede presentarse en las primeras semanas, especialmente con esfuerzos como toser o cargar peso. En la gran mayoría de los casos se resuelve con ejercicios de piso pélvico (ejercicios de Kegel). La incontinencia permanente es poco frecuente.
• Eyaculación retrógrada. El semen puede dirigirse hacia la vejiga en lugar de salir al exterior durante la eyaculación. Esto ocurre con la mayoría de las cirugías de próstata por hiperplasia benigna, no solo con HoLEP. No afecta la sensación del orgasmo ni la erección, pero puede tener implicaciones para la fertilidad.
• Ardor y urgencia urinaria. Son síntomas esperados durante las primeras semanas y forman parte del proceso de cicatrización. No representan una complicación en sí mismos.
• Sangrado leve en orina. Es común durante los primeros días. El sangrado significativo que requiera intervención es poco habitual con HoLEP, dado que el láser sella los vasos durante el procedimiento.
• Infección urinaria. Puede ocurrir en una proporción de pacientes. Se previene y trata con antibióticos según indicación médica.
• Estenosis uretral. Un estrechamiento de la uretra que, aunque poco frecuente, puede requerir un procedimiento menor para su corrección.

Es importante recalcar que HoLEP no afecta los nervios responsables de la erección. La función eréctil se preserva en los pacientes que la tenían conservada antes de la cirugía.

Resultados esperados: qué mejora después de HoLEP

Los estudios clínicos y las guías internacionales reportan que HoLEP produce una mejoría sostenida en los parámetros urinarios de los pacientes. Los resultados que se observan con mayor frecuencia incluyen:

• Aumento significativo del flujo urinario máximo
• Reducción marcada en las puntuaciones de síntomas prostáticos (cuestionario IPSS)
• Disminución del residuo postmiccional (orina que queda en la vejiga después de orinar)
• Menor necesidad de levantarse por la noche
• Baja tasa de reintervención a largo plazo, debido a que el tejido se retira de forma completa

Estos beneficios suelen ser duraderos. Al retirar el tejido prostático completo en lugar de solo rasparlo o vaporizarlo, la probabilidad de que los síntomas reaparezcan con el paso de los años es menor comparada con otras técnicas.

Es importante tener expectativas realistas. Aunque la mayoría de los pacientes experimentan una mejoría sustancial, los resultados individuales dependen de factores como el tamaño de la próstata, el grado de afectación previa de la vejiga y las condiciones de salud del paciente. El urólogo discute el pronóstico esperado de forma personalizada durante la evaluación.

Preguntas frecuentes sobre HoLEP

Nota: Este artículo tiene fines informativos y no sustituye la consulta médica. Cada paciente tiene condiciones distintas que requieren una evaluación personalizada. Los resultados individuales pueden variar. Las referencias a guías clínicas corresponden a las guías de práctica clínica de la Asociación Europea de Urología (EAU), edición 2024.