HoLEP vs RTUP: comparativa de cirugías de próstata

Cuando un paciente con hiperplasia prostática benigna (HPB) necesita cirugía, las dos opciones más frecuentes en la práctica urológica actual son la RTUP (resección transuretral de próstata) y HoLEP (enucleación prostática con láser de holmio). Ambas se realizan a través de la uretra, sin incisiones externas, pero difieren de manera importante en la técnica, los resultados y la recuperación.

Este artículo compara ambos procedimientos de forma objetiva, basándose en la evidencia clínica y en las guías de práctica clínica de la Asociación Europea de Urología (EAU 2024), para que el paciente pueda tomar una decisión informada junto con su urólogo.

¿Qué es la RTUP?

La resección transuretral de próstata (RTUP) ha sido durante décadas la técnica de referencia para tratar la obstrucción urinaria causada por el crecimiento prostático. El urólogo introduce un instrumento por la uretra y utiliza un asa eléctrica para cortar y extraer el tejido prostático en fragmentos pequeños. El procedimiento se realiza bajo anestesia regional o general.

La RTUP es una técnica bien establecida, con décadas de experiencia clínica acumulada. Produce resultados buenos en próstatas de tamaño pequeño a mediano (hasta aproximadamente 80 mililitros de volumen). Sin embargo, presenta algunas limitaciones que las técnicas más modernas buscan superar.

¿Qué es HoLEP?

La enucleación prostática con láser de holmio (HoLEP) es una técnica más reciente que utiliza un láser para separar los lóbulos prostáticos completos de la cápsula quirúrgica, de manera similar a pelar una naranja por dentro. El tejido separado se desplaza hacia la vejiga, donde un morcelador lo fragmenta para extraerlo. Todo el tejido retirado se envía a estudio patológico.

A diferencia de la RTUP, que raspa el tejido en capas, HoLEP lo retira de forma completa. El láser de holmio sella los vasos sanguíneos simultáneamente, lo que reduce el sangrado de manera significativa. Las guías de la EAU (2024) la posicionan como la técnica con mayores beneficios demostrados para el tratamiento quirúrgico de la HPB.

Tabla comparativa: HoLEP vs RTUP

La siguiente tabla resume las diferencias principales entre ambos procedimientos, basada en la evidencia clínica publicada y las guías de la EAU 2024.

Recuperación: diferencias clave entre HoLEP y RTUP

El tiempo de recuperación es una de las principales diferencias entre ambas técnicas y uno de los factores que más preocupan a los pacientes.

Catéter urinario (sonda)

Tras la cirugía HoLEP, el catéter urinario se retira habitualmente al día siguiente del procedimiento. En la RTUP, el catéter suele permanecer de 2 a 3 días, y en algunos casos más. La diferencia se debe a que el láser de holmio produce menor inflamación y sangrado en la zona intervenida, lo que permite una recuperación más rápida del conducto urinario.

Estancia hospitalaria

La mayoría de los pacientes operados con HoLEP reciben el alta en 24 a 48 horas. Con la RTUP, la estancia hospitalaria es de 2 a 4 días en la mayoría de los casos. Esta diferencia impacta directamente en la comodidad del paciente y en los costos hospitalarios asociados al procedimiento.

Regreso a la vida cotidiana

Tras HoLEP, la mayoría de los pacientes pueden retomar actividades cotidianas ligeras dentro de la primera semana, y actividades habituales en 1 a 2 semanas. Con la RTUP, este plazo puede extenderse a 2 a 4 semanas, dependiendo del grado de sangrado postoperatorio y de la evolución individual.

Sangrado: por qué HoLEP sangra menos

El láser de holmio utilizado en HoLEP tiene una propiedad importante: al mismo tiempo que separa el tejido prostático de la cápsula, sella los vasos sanguíneos. Este efecto hemostático simultáneo explica por qué la pérdida de sangre durante HoLEP es significativamente menor que durante la RTUP.

En la RTUP, el asa eléctrica corta el tejido y luego cauteriza los vasos de forma secuencial, lo que implica más sangrado durante el procedimiento. Esta diferencia es particularmente relevante para pacientes que toman anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, en quienes el riesgo de sangrado es mayor con cualquier procedimiento quirúrgico.

Las tasas de transfusión sanguínea reportadas en la literatura médica reflejan esta diferencia: menos del 1% para HoLEP, frente a un 2-5% para la RTUP convencional.

Recurrencia: resultados a largo plazo

Uno de los aspectos más importantes al elegir una técnica quirúrgica es la durabilidad del resultado. La recurrencia se refiere a la posibilidad de que el tejido prostático vuelva a crecer y obstruir el flujo urinario, requiriendo una nueva intervención.

La RTUP raspa el tejido prostático desde adentro, pero no lo retira por completo. Parte del tejido puede permanecer y, con el paso de los años, volver a crecer. La tasa de reintervención reportada a 5 años es del 5 al 15%.

HoLEP, en cambio, enuclea el tejido prostático de forma completa, separándolo de la cápsula como una unidad. Al retirar la mayor cantidad posible de tejido obstructivo, la probabilidad de recrecimiento es considerablemente menor. La tasa de reintervención a 5 años es inferior al 2%.

Esta diferencia en durabilidad de los resultados es una de las razones por las que las guías de la EAU (2024) posicionan a HoLEP como la técnica con mayores beneficios a largo plazo.

Tamaño de próstata: la limitación de la RTUP

La RTUP se recomienda para próstatas de hasta aproximadamente 80 mililitros de volumen. Para próstatas más grandes, la técnica presenta limitaciones: el procedimiento se prolonga, el sangrado aumenta y el retiro del tejido puede ser incompleto. Históricamente, los pacientes con próstatas grandes (mayores a 80-100 ml) eran candidatos a cirugía abierta, que implica una incisión abdominal y una recuperación más prolongada.

HoLEP no tiene límite de tamaño de próstata. Puede realizarse en glándulas de cualquier volumen, incluso superiores a 200 mililitros, manteniendo las ventajas de un procedimiento mínimamente invasivo (sin incisiones externas, menor sangrado, recuperación más rápida). Para pacientes con próstatas muy grandes, HoLEP es la alternativa mínimamente invasiva a la cirugía abierta.

¿Cuándo es mejor la RTUP?

A pesar de las ventajas de HoLEP, la RTUP sigue siendo una técnica válida y ampliamente practicada. Puede ser la opción adecuada en los siguientes escenarios:

• Próstatas pequeñas a medianas (menores de 80 ml). En estos casos, los resultados de la RTUP y HoLEP son comparables en términos de mejoría de síntomas, aunque HoLEP mantiene ventajas en sangrado y recuperación.
• Disponibilidad. No todos los centros hospitalarios cuentan con el equipo de láser de holmio necesario para HoLEP. La RTUP está disponible en la mayoría de los hospitales.
• Experiencia del cirujano. HoLEP requiere una formación especializada y una curva de aprendizaje considerable. Un cirujano con amplia experiencia en RTUP puede ofrecer resultados excelentes con esta técnica en próstatas de tamaño adecuado.

La decisión entre una técnica y otra no es genérica: depende del tamaño de la próstata, las condiciones de salud del paciente, la disponibilidad de equipo y la experiencia del cirujano. Un urólogo con formación en ambas técnicas puede orientar al paciente hacia la opción que mejor se adapte a su caso particular.

¿Qué dicen las guías clínicas internacionales?

Las guías de práctica clínica de la Asociación Europea de Urología (EAU), en su edición 2024, proporcionan recomendaciones basadas en la evidencia acumulada de múltiples ensayos clínicos y metaanálisis. Respecto a HoLEP y RTUP, los puntos principales son:

• HoLEP produce una mejoría comparable o superior en síntomas urinarios (puntuación IPSS) y flujo urinario máximo (Qmax) respecto a la RTUP.
• HoLEP tiene menor pérdida de sangre y menor necesidad de transfusión.
• HoLEP tiene menor estancia hospitalaria y tiempo de cateterización.
• HoLEP puede realizarse en próstatas de cualquier tamaño, sin la limitación de los 80 ml de la RTUP.
• La tasa de reintervención a largo plazo es menor con HoLEP.
• Ambas técnicas tienen tasas similares de eyaculación retrógrada y preservación de la función eréctil.
• La principal limitación de HoLEP es la curva de aprendizaje del cirujano, que requiere formación especializada.

En conjunto, las guías posicionan a HoLEP como la técnica con mayores beneficios demostrados, reconociendo que la RTUP sigue siendo una opción válida cuando es realizada por un cirujano experimentado en próstatas de tamaño adecuado.

Preguntas frecuentes: HoLEP vs RTUP

Nota: Este artículo tiene fines informativos y no sustituye la consulta médica. Cada paciente tiene condiciones distintas que requieren una evaluación personalizada. Los resultados individuales pueden variar. Las referencias a guías clínicas corresponden a las guías de práctica clínica de la Asociación Europea de Urología (EAU), edición 2024. La decisión entre técnicas quirúrgicas debe tomarse junto con un urólogo calificado que evalúe las condiciones específicas de cada caso.