Varicocele e infertilidad masculina: cómo afecta la fertilidad y cuándo considerar cirugía

¿Qué es el varicocele?

El varicocele es una dilatación anormal de las venas que drenan la sangre del testículo, conocidas como venas del plexo pampiniforme. El mecanismo es similar al de las várices en las piernas: las válvulas venosas dejan de funcionar correctamente, la sangre se acumula y las venas se dilatan de forma progresiva.

Se trata de una condición frecuente. Se estima que entre el 15 y el 25% de la población masculina general presenta algún grado de varicocele. Es considerablemente más común del lado izquierdo, debido a las particularidades anatómicas del drenaje venoso: la vena espermática izquierda desemboca en la vena renal izquierda en ángulo recto, lo que genera mayor presión hidrostática. El varicocele bilateral es menos frecuente, y el varicocele exclusivamente derecho es raro y, cuando se presenta de forma aislada, puede ameritar estudios adicionales para descartar causas secundarias.

Aunque muchos hombres con varicocele llevan una vida completamente normal sin saberlo, esta condición tiene una relevancia clínica importante: es la causa tratable más común de infertilidad masculina. Se encuentra en aproximadamente el 35 al 40% de los hombres que consultan por dificultad para lograr un embarazo.

¿Cómo afecta el varicocele a la fertilidad?

La relación entre varicocele e infertilidad no es simple ni automática. No todos los hombres con varicocele tendrán problemas de fertilidad. Sin embargo, cuando el varicocele es clínicamente significativo, puede afectar la calidad del semen a través de varios mecanismos que la investigación ha documentado:

• Aumento de la temperatura testicular. El estancamiento de sangre venosa eleva la temperatura local del testículo. La producción óptima de espermatozoides (espermatogénesis) requiere una temperatura 2 a 3 grados por debajo de la temperatura corporal central, por eso los testículos se ubican fuera de la cavidad abdominal. Cuando el varicocele eleva esta temperatura, la producción y la calidad de los espermatozoides pueden deteriorarse.
• Estrés oxidativo. La acumulación de sangre y la mala oxigenación del tejido testicular generan un exceso de radicales libres (especies reactivas de oxígeno), que dañan la membrana y el ADN de los espermatozoides. Este daño oxidativo se ha asociado con menor motilidad, morfología anormal y mayor fragmentación del ADN espermático.
• Reflujo de metabolitos tóxicos. El flujo retrógrado de sangre desde la vena renal puede transportar sustancias como catecolaminas y metabolitos adrenales que resultan nocivos para el tejido testicular y las células de Leydig, responsables de la producción de testosterona.
• Alteración hormonal. En algunos pacientes, el varicocele se ha asociado con niveles subóptimos de testosterona. Aunque esta asociación no se presenta en todos los casos, la corrección quirúrgica del varicocele ha mostrado mejoría en los niveles hormonales en ciertos estudios.

El resultado combinado de estos mecanismos puede manifestarse como una disminución en la concentración de espermatozoides, menor motilidad progresiva (la capacidad de avanzar hacia el óvulo), alteraciones en la morfología y mayor fragmentación del ADN espermático, todos ellos parámetros que se evalúan en el espermatograma.

Síntomas del varicocele

Una de las características del varicocele es que frecuentemente es asintomático. Muchos hombres lo descubren durante una evaluación por infertilidad, un examen físico de rutina o un ultrasonido realizado por otro motivo. Cuando sí produce síntomas, los más comunes son:

• Dolor o molestia testicular. Suele ser un dolor sordo, de tipo pesadez, que empeora con la bipedestación prolongada (estar de pie mucho tiempo), el esfuerzo físico o el calor, y que mejora con el reposo o al acostarse.
• Sensación de pesadez. Algunos pacientes describen una sensación de peso o arrastre en el escroto, especialmente al final del día.
• Masa escrotal palpable. En varicoceles de grado avanzado, el paciente puede notar o palpar una masa irregular en la parte superior del testículo, descrita con frecuencia como una "bolsa de gusanos".
• Diferencia de tamaño testicular. El testículo afectado puede ser más pequeño que el contralateral, lo que refleja atrofia testicular secundaria al varicocele.

Es importante destacar que la ausencia de dolor no significa ausencia de daño. Un varicocele silencioso puede estar afectando la calidad seminal de forma progresiva sin que el paciente lo perciba.

Grados de varicocele

La clasificación clínica del varicocele se basa en la exploración física y permite orientar las decisiones de tratamiento:

• Varicocele subclínico. No se palpa ni se observa en la exploración física. Solo se detecta mediante ultrasonido Doppler. En general, no requiere tratamiento quirúrgico.
• Grado I. Se palpa únicamente durante la maniobra de Valsalva (cuando el paciente puja o hace esfuerzo abdominal). No es visible a simple vista.
• Grado II. Se palpa fácilmente en reposo, sin necesidad de maniobra de Valsalva, pero no es visible.
• Grado III. Se observa a simple vista como una masa escrotal dilatada y se palpa con facilidad. Es el grado más severo.

Los grados II y III son los que se consideran clínicamente significativos y los que con mayor frecuencia se asocian con alteraciones en el espermatograma. Sin embargo, la decisión de operar no depende exclusivamente del grado del varicocele, sino de la combinación con otros factores clínicos.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico del varicocele combina la exploración física con estudios complementarios:

Exploración física

Es el primer paso y el más importante. El urólogo examina al paciente de pie, en un ambiente con temperatura adecuada, palpando el cordón espermático en reposo y durante la maniobra de Valsalva. Un examinador experimentado puede clasificar el grado del varicocele y evaluar el tamaño testicular de forma comparativa.

Ultrasonido Doppler testicular

Es el estudio de imagen de referencia. Permite confirmar el diagnóstico, medir el diámetro de las venas del plexo pampiniforme (se considera positivo cuando superan los 3 milímetros), documentar la presencia de reflujo venoso durante la maniobra de Valsalva y medir con precisión el volumen de ambos testículos para detectar asimetría o atrofia.

Espermatograma

Es indispensable cuando existe preocupación por la fertilidad. Evalúa la concentración de espermatozoides, su motilidad, morfología y otros parámetros según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se recomienda realizar al menos dos espermatogramas con un intervalo de 2 a 4 semanas para obtener un resultado representativo, ya que la calidad seminal puede variar entre muestras.

Estudios hormonales

En algunos casos, el urólogo solicita niveles de testosterona, hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) para evaluar la función hormonal testicular y complementar el panorama clínico.

¿Cuándo está indicada la cirugía?

No todos los varicoceles requieren tratamiento quirúrgico. Las guías de práctica clínica de las principales sociedades de urología y medicina reproductiva coinciden en que la corrección quirúrgica está indicada cuando se cumple al menos una de las siguientes condiciones:

• Infertilidad documentada. Cuando existe varicocele palpable (grado I, II o III) junto con alteraciones en el espermatograma y la pareja no ha logrado embarazo después de al menos un año de relaciones sexuales regulares sin protección. Es importante que se haya descartado o evaluado también el factor femenino.
• Dolor testicular. Dolor persistente o pesadez que afecta la calidad de vida del paciente y que no mejora adecuadamente con medidas conservadoras como el uso de soporte escrotal y antiinflamatorios.
• Atrofia testicular. Cuando el testículo afectado ha disminuido de tamaño en comparación con el contralateral. Esto es especialmente relevante en adolescentes y adultos jóvenes, donde la corrección temprana puede permitir la recuperación del volumen testicular.
• Alteraciones seminales progresivas. Cuando el espermatograma muestra un deterioro progresivo en los parámetros, incluso si la pareja no está buscando embarazo de forma inmediata, pero desea preservar su potencial fértil a futuro.

¿Cuándo no operar?

La cirugía no está indicada en todos los casos. Se recomienda un enfoque conservador (vigilancia activa) cuando se presenta alguna de las siguientes situaciones:

• Varicocele subclínico. No palpable en la exploración física, detectado solo por ultrasonido. La corrección quirúrgica del varicocele subclínico no ha demostrado beneficio claro en la fertilidad.
• Varicocele asintomático con espermatograma normal. Si el paciente no tiene dolor, no hay atrofia testicular y los parámetros seminales son normales, la vigilancia periódica con espermatogramas de control es una opción razonable.
• Factor femenino predominante. Cuando la evaluación de la pareja identifica un factor femenino severo que requiere técnicas de reproducción asistida independientemente del estado del varicocele, la decisión de operar debe individualizarse en conjunto con el especialista en reproducción.

La decisión de operar o vigilar debe tomarse de forma individualizada, considerando la edad del paciente, sus objetivos reproductivos, la severidad del varicocele, los hallazgos del espermatograma y las condiciones clínicas de la pareja. Esta es una conversación que el urólogo tiene directamente con el paciente durante la consulta.

Técnica quirúrgica: varicocelectomía microquirúrgica subinguinal

El Dr. Martínez realiza la varicocelectomía microquirúrgica subinguinal, considerada el estándar de referencia por las principales guías de urología y medicina reproductiva. Esta técnica ofrece los mejores resultados en cuanto a mejoría de parámetros seminales y las menores tasas de recurrencia y complicaciones.

En qué consiste

Se realiza a través de una incisión de aproximadamente 2 a 3 centímetros en la región inguinal baja, utilizando un microscopio quirúrgico de alta magnificación. Bajo visión microscópica, el cirujano identifica y liga selectivamente las venas dilatadas del cordón espermático, preservando con precisión la arteria testicular (fundamental para la irrigación del testículo), los vasos linfáticos (para evitar hidrocele postoperatorio) y el conducto deferente (la vía de transporte de los espermatozoides).

Ventajas de la técnica microquirúrgica

• Menor tasa de recurrencia en comparación con las técnicas laparoscópica y abierta convencional, gracias a la identificación precisa de todas las venas bajo magnificación.
• Menor riesgo de hidrocele postoperatorio, ya que el microscopio permite preservar los vasos linfáticos de forma selectiva.
• Preservación de la arteria testicular, lo que protege la irrigación del testículo y su función.
• Cirugía ambulatoria. El paciente regresa a casa el mismo día de la cirugía.
• Dolor postoperatorio leve, controlable con analgésicos comunes.

El Dr. Martínez utiliza además angiografía de fluorescencia con verde de indocianina (ICG) durante el procedimiento, una tecnología que permite visualizar en tiempo real el flujo sanguíneo arterial y venoso, lo que añade una capa adicional de seguridad al identificar con certeza las estructuras vasculares.

Resultados esperados en fertilidad

En pacientes con varicocele clínicamente significativo y alteraciones en el espermatograma, la varicocelectomía ha demostrado mejorar los parámetros seminales en un porcentaje importante de los casos. La mejoría se documenta con espermatogramas de control realizados a los 3 y 6 meses posteriores a la cirugía, ya que el ciclo de producción de espermatozoides dura aproximadamente 74 días.

Los parámetros que con mayor frecuencia muestran mejoría incluyen la concentración total de espermatozoides, la motilidad progresiva y, en menor medida, la morfología. Los resultados varían según factores individuales como la edad del paciente, el grado del varicocele, la severidad de la alteración seminal previa y el tiempo de evolución.

Es importante mantener expectativas realistas: la cirugía mejora las condiciones para lograr un embarazo, pero no lo garantiza. La fertilidad es un proceso que depende de múltiples factores, incluyendo el factor femenino. En algunos casos, la mejoría del espermatograma tras la cirugía permite lograr un embarazo de forma natural; en otros, puede facilitar el uso de técnicas de reproducción asistida de menor complejidad (como la inseminación intrauterina en lugar de la fertilización in vitro).

Recuperación después de la cirugía

La varicocelectomía microquirúrgica es un procedimiento ambulatorio. El proceso de recuperación sigue esta línea de tiempo general:

• Primeros 3 a 5 días: reposo relativo en casa. Aplicación de hielo local durante las primeras 24 a 48 horas, uso de soporte escrotal y analgésicos según necesidad. El dolor suele ser leve a moderado.
• Semana 1 a 2: reincorporación a actividades ligeras como trabajo de oficina y caminatas cortas. Evitar cargar objetos de más de 5 kilogramos.
• Semana 3 a 4: regreso gradual a actividades físicas normales, ejercicio y relaciones sexuales.
• Mes 3: primer espermatograma de control para evaluar la respuesta al tratamiento.
• Mes 6: segundo espermatograma de control y consulta de seguimiento.

Preguntas frecuentes

Evaluación personalizada con el Dr. Martínez

Si usted tiene varicocele diagnosticado, sospecha que podría tenerlo, o está en proceso de evaluación por infertilidad masculina, una consulta urológica especializada es el primer paso para obtener un diagnóstico claro y un plan de acción fundamentado.

La evaluación incluye exploración física, ultrasonido Doppler testicular y revisión del espermatograma (si ya cuenta con uno). Al término de la consulta, tendrá un panorama completo de su situación y las opciones de tratamiento disponibles para su caso específico.

Puede consultar más detalles sobre la cirugía de varicocele, incluyendo las técnicas quirúrgicas que ofrece el Dr. Martínez y el proceso de recuperación.